求職者職業紹介登録フォーム 2026.05.24 職業紹介登録フォームΔ 基本情報求職者情報の基本情報を入力します ※は必須です氏名フリガナ生年月日 （年）選択してください2011201020092008200720062005200420032002200120001999199819971996199519941993199219911990198919881987198619851984198319821981198019791978197719761975197419731972197119701969196819671966196519641963196219611960195919581957195619551954195319521951195019491948194719461945194419431942（月）選択してください123456789101112（日）選択してください12345678910111213141516171819202122232425262728293031年齢※16歳未満の方はご利用できません。郵便番号都道府県選択してください北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県市区群町村番地マンション名号室電話番号メールアドレス※メールアドレスは半角でご入力ください確認用メールアドレス※メールアドレスは半角でご入力ください 確認用メールアドレスが一致しません 性別 男性 女性国籍 [Nationality] 日本 日本以外国名 [country]在留カードの有無 [Whether or not you have a Residence Card] 有り［Yes］ 無し［No］※在留カードに記載のとおりに入力してください。 Please enter the information exactly as it appears on your Residence Card. 在留期間［Period of stay］年［Year］Please select12345678910＊月［Month］Please select0123456789101112＊＊満了日［Date of expiration］年［Year］Please select20262027202820292030203120322033203420352036＊＊＊＊月［Month］Please select0123456789101112＊＊日［Day］Please select12345678910111213141516171819202122232425262728293031＊＊在留資格［Status of residence］就労制限の有無［Employment restrictions］資格外活動許可欄（許可内容）［Permit for Activities Outside the Scope of Authorization］職歴今までの職歴を３つまでご入力ください。職歴１職歴１を入力してください入社年入社月選択してください123456789101112会社名（事業所名）在籍の有無 現在、在籍中退職年退職月選択してください123456789101112仕事内容職歴２職歴２を入力してください入社年入社月選択してください123456789101112会社名（事業所）在籍の有無 現在、在籍中退職年退職月選択してください123456789101112仕事内容職歴３職歴を入力してください入社年入社月選択してください123456789101112会社名（事業所名）在籍の有無 現在、在籍中退職年退職月選択してください123456789101112仕事内容資格又は免許等 （例：普通自動車免許）最終学歴戻る次へ希望条件希望条件をご入力ください就労可能時間（複数回答可） 早朝（例 5:00～9:00の間） 日中（例 9:00～17:00の間） 夕方（例 17:00～22:00の間） 深夜（例 22:00～5:00の間） 全時間帯相談可上記以外の希望等就労希望日数選択してください週１～２日週３～５日週５日以上相談次第 希望する職種を選択してください。第1希望は必須です。希望職種（第１希望）希望する職種を選んでください【第１希望職種｜大分類】選択してください幹部・役員級職営業職事務飲食販売アミューズメント企画・開発建設関連情報処理・通信・Web・IT農林水産関連製造関連法務・税務等の資格職コンサル関連作詞・作家・翻訳芸術・美術デザイン・プランナー・クリエイター音楽・芸能・イベント医療保健・福祉整体師等教育・保育不動産金融家庭支援美容・理容清掃・クリーニング旅行・観光・ホテル広告・印刷関連ブライダル・葬祭警備・保安公共関連配送（配 達）・運転・乗務員倉庫（梱包）業務調査・検査【希望職種｜中分類｜事務】（複数選択可能） 一般事務 医療事務 介護事務 電話・インターネットによる応接事務 金融事務 秘書【希望職種｜中分類｜飲食】（複数選択可能） 店長・店長候補 飲食調理・補助 接客 フードデリバリー【希望職種｜中分類｜販売】（複数選択可能） 店長・店長候補 販売・接客【希望職種｜中分類｜アミューズメント】（複数選択可能） 映画館・遊園地・テーマパーク スポーツジム・スパ・レジャー カラオケ・ネットカフェ・マンガ喫茶 パチンコ・遊戯施設【希望職種｜中分類｜企画・開発】（複数選択可能） 食品開発・企画 電気・電子製品開発・企画 機械・金属等製品開発・企画 化学製品開発・企画 その他開発・企画【希望職種｜中分類｜建設関連】（複数選択可能） 設計・製図 施工管理 設備関連業務 測量 建設作業 電気・通信工事技術・作業 造園・植木業務 建設機械運転 オペレーター【希望職種｜中分類｜情報処理・通信・Web・IT】（複数選択可能） ソフトウェア開発 システム開発 情報処理 通信業務 Webデザイナー 動画制作・編集【希望職種｜中分類｜農林水産関連】（複数選択可能） 農業関連業務 林業関連業務 漁業関連業務 畜産業関連業務【希望職種｜中分類｜製造関連】（複数選択可能） 食品製造 製品製造（食品以外） 製品検査 整備 組立 検査 オペレーター【希望職種｜中分類｜法務・税務等の資格職】（複数選択可能） 弁護士 弁理士 司法書士 公認会計士 税理士 社会保険労務士 行政書士 中小企業診断士 鑑定人 図書館司書【希望職種｜中分類｜コンサル関連】（複数選択可能） コンサル業務 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葬儀師、火葬係【希望職種｜中分類｜公共関連】（複数選択可能） 自衛官 警察官 海上保安官 刑務官 消防員【希望職種｜中分類｜配送（配達）・運転・乗務員】（複数選択可能） 配送（配達）・集荷 トラック運転 ダンプカー運転 バス運転 タクシー・ハイヤー運転手 自動車運転代行 鉄道運転 船舶運転 航空機操縦 キャビンアテンダント 乗務員【希望職種｜中分類｜調査・検査】（複数選択可能） 集金人 検査調査員希望職種（第２希望）希望する職種を選んでください【第２希望職種｜大分類】選択してください幹部・役員級職営業職事務飲食販売アミューズメント企画・開発建設関連情報処理・通信・Web・IT農林水産関連製造関連法務・税務等の資格職コンサル関連作詞・作家・翻訳芸術・美術デザイン・プランナー・クリエイター音楽・芸能・イベント医療保健・福祉整体師等教育・保育不動産金融家庭支援美容・理容清掃・クリーニング旅行・観光・ホテル広告・印刷関連ブライダル・葬祭警備・保安公共関連配送（配 達）・運転・乗務員倉庫（梱包）業務調査・検査【希望職種｜中分類｜事務】（複数選択可能） 一般事務 医療事務 介護事務 電話・インターネットによる応接事務 金融事務 秘書【希望職種｜中分類｜飲食】（複数選択可能） 店長・店長候補 飲食調理・補助 接客 フードデリバリー【希望職種｜中分類｜販売】（複数選択可能） 店長・店長候補 販売・接客【希望職種｜中分類｜アミューズメント】（複数選択可能） 映画館・遊園地・テーマパーク スポーツジム・スパ・レジャー カラオケ・ネットカフェ・マンガ喫茶 パチンコ・遊戯施設【希望職種｜中分類｜企画・開発】（複数選択可能） 食品開発・企画 電気・電子製品開発・企画 機械・金属等製品開発・企画 化学製品開発・企画 その他開発・企画【希望職種｜中分類｜建設関連】（複数選択可能） 設計・製図 施工管理 設備関連業務 測量 建設作業 電気・通信工事技術・作業 造園・植木業務 建設機械運転 オペレーター【希望職種｜中分類｜情報処理・通信・Web・IT】（複数選択可能） ソフトウェア開発 システム開発 情報処理 通信業務 Webデザイナー 動画制作・編集【希望職種｜中分類｜農林水産関連】（複数選択可能） 農業関連業務 林業関連業務 漁業関連業務 畜産業関連業務【希望職種｜中分類｜製造関連】（複数選択可能） 食品製造 製品製造（食品以外） 製品検査 整備 組立 検査 オペレーター【希望職種｜中分類｜法務・税務等の資格職】（複数選択可能） 弁護士 弁理士 司法書士 公認会計士 税理士 社会保険労務士 行政書士 中小企業診断士 鑑定人 図書館司書【希望職種｜中分類｜コンサル関連】（複数選択可能） コンサル業務 アドバイザー【希望職種｜中分類｜作詞・作家・翻訳】（複数選択可能） 作詞業務 作家・小説家 翻訳業務【希望職種｜中分類｜芸術・美術】（複数選択可能） 美術関連業務 撮影・制作編集【希望職種｜中分類｜デザイン・プランナー・クリエイター】（複数選択可能） コーディネーター デザイナー パタンナー プランナー クリエイター【希望職種｜中分類｜音楽・芸能・イベント】（複数選択可能） 音楽関連業務 芸能関連業務 イベント関連業務【希望職種｜中分類｜医療】（複数選択可能） 医師 薬剤師 看護師・准看護師 助産師 医療技術者 医療関係助手【希望職種｜中分類｜保健・福祉】（複数選択可能） 福祉施設・サービス責任者・管理者 ケースワーカー セラピスト 介護支援専門員（ケアマネジャー） 福祉用具専門相談員 施設介護 訪問介護 保健師 健康相談員 栄養士 管理栄養士 カウンセラー 検査員 技術員【希望職種｜中分類｜整体師等】（複数選択可能） あん摩マッサージ指圧師 はり師 きゅう師 柔道整復師【希望職種｜中分類｜教育・保育】（複数選択可能） 学校等教員 学校等職員 習い事・指導 保育関連 指導員 補助者 保育者【希望職種｜中分類｜不動産】（複数選択可能） 不動産仲介・販売 不動産管理 不動産鑑定 ビル管理人【希望職種｜中分類｜金融】（複数選択可能） プライベートバンカー ディーラー トレーダー ファンドマネージャー ファイナンシャルプランナー 証券アナリスト エコノミスト アクチュアリー【希望職種｜中分類｜家庭支援】（複数選択可能） 家政婦（夫）、家事手伝い ベビーシッター・チャイルドシッター【希望職種｜中分類｜美容・理容】（複数選択可能） 理容師 美容師 理容師補助、美容師補助 エステティシャン ネイリスト 着付師 ペットトリマー【希望職種｜中分類｜旅行・観光・ホテル】（複数選択可能） 店長・店長候補 支配人（旅館・ホテル等） 調理・補助 接客 添乗員、観光案内人【希望職種｜中分類｜広告・印刷関連】（複数選択可能） 広告デザイナー プランナー ディレクター 動画制作・編集 コピーライター 記者、編集者 配布業務 印刷業務【希望職種｜中分類｜ブライダル・葬祭】（複数選択可能） ブライダルコーディネーター スタッフ 葬祭ディレクター 葬儀師、火葬係【希望職種｜中分類｜公共関連】（複数選択可能） 自衛官 警察官 海上保安官 刑務官 消防員【希望職種｜中分類｜配送（配達）・運転・乗務員】（複数選択可能） 配送（配達）・集荷 トラック運転 ダンプカー運転 バス運転 タクシー・ハイヤー運転手 自動車運転代行 鉄道運転 船舶運転 航空機操縦 キャビンアテンダント 乗務員【希望職種｜中分類｜調査・検査】（複数選択可能） 集金人 検査調査員希望職種（第３希望）希望する職種を選んでください【第３希望職種｜大分類】選択してください幹部・役員級職営業職事務飲食販売アミューズメント企画・開発建設関連情報処理・通信・Web・IT農林水産関連製造関連法務・税務等の資格職コンサル関連作詞・作家・翻訳芸術・美術デザイン・プランナー・クリエイター音楽・芸能・イベント医療保健・福祉整体師等教育・保育不動産金融家庭支援美容・理容清掃・クリーニング旅行・観光・ホテル広告・印刷関連ブライダル・葬祭警備・保安公共関連配送（配 達）・運転・乗務員倉庫（梱包）業務調査・検査【希望職種｜中分類｜事務】（複数選択可能） 一般事務 医療事務 介護事務 電話・インターネットによる応接事務 金融事務 秘書【希望職種｜中分類｜飲食】（複数選択可能） 店長・店長候補 飲食調理・補助 接客 フードデリバリー【希望職種｜中分類｜販売】（複数選択可能） 店長・店長候補 販売・接客【希望職種｜中分類｜アミューズメント】（複数選択可能） 映画館・遊園地・テーマパーク スポーツジム・スパ・レジャー カラオケ・ネットカフェ・マンガ喫茶 パチンコ・遊戯施設【希望職種｜中分類｜企画・開発】（複数選択可能） 食品開発・企画 電気・電子製品開発・企画 機械・金属等製品開発・企画 化学製品開発・企画 その他開発・企画【希望職種｜中分類｜建設関連】（複数選択可能） 設計・製図 施工管理 設備関連業務 測量 建設作業 電気・通信工事技術・作業 造園・植木業務 建設機械運転 オペレーター【希望職種｜中分類｜情報処理・通信・Web・IT】（複数選択可能） ソフトウェア開発 システム開発 情報処理 通信業務 Webデザイナー 動画制作・編集【希望職種｜中分類｜農林水産関連】（複数選択可能） 農業関連業務 林業関連業務 漁業関連業務 畜産業関連業務【希望職種｜中分類｜製造関連】（複数選択可能） 食品製造 製品製造（食品以外） 製品検査 整備 組立 検査 オペレーター【希望職種｜中分類｜法務・税務等の資格職】（複数選択可能） 弁護士 弁理士 司法書士 公認会計士 税理士 社会保険労務士 行政書士 中小企業診断士 鑑定人 図書館司書【希望職種｜中分類｜コンサル関連】（複数選択可能） コンサル業務 アドバイザー【希望職種｜中分類｜作詞・作家・翻訳】（複数選択可能） 作詞業務 作家・小説家 翻訳業務【希望職種｜中分類｜芸術・美術】（複数選択可能） 美術関連業務 撮影・制作編集【希望職種｜中分類｜デザイン・プランナー・クリエイター】（複数選択可能） コーディネーター デザイナー パタンナー プランナー クリエイター【希望職種｜中分類｜音楽・芸能・イベント】（複数選択可能） 音楽関連業務 芸能関連業務 イベント関連業務【希望職種｜中分類｜医療】（複数選択可能） 医師 薬剤師 看護師・准看護師 助産師 医療技術者 医療関係助手【希望職種｜中分類｜保健・福祉】（複数選択可能） 福祉施設・サービス責任者・管理者 ケースワーカー セラピスト 介護支援専門員（ケアマネジャー） 福祉用具専門相談員 施設介護 訪問介護 保健師 健康相談員 栄養士 管理栄養士 カウンセラー 検査員 技術員【希望職種｜中分類｜整体師等】（複数選択可能） あん摩マッサージ指圧師 はり師 きゅう師 柔道整復師【希望職種｜中分類｜教育・保育】（複数選択可能） 学校等教員 学校等職員 習い事・指導 保育関連 指導員 補助者 保育者【希望職種｜中分類｜不動産】（複数選択可能） 不動産仲介・販売 不動産管理 不動産鑑定 ビル管理人【希望職種｜中分類｜金融】（複数選択可能） プライベートバンカー ディーラー トレーダー ファンドマネージャー ファイナンシャルプランナー 証券アナリスト エコノミスト アクチュアリー【希望職種｜中分類｜家庭支援】（複数選択可能） 家政婦（夫）、家事手伝い ベビーシッター・チャイルドシッター【希望職種｜中分類｜美容・理容】（複数選択可能） 理容師 美容師 理容師補助、美容師補助 エステティシャン ネイリスト 着付師 ペットトリマー【希望職種｜中分類｜旅行・観光・ホテル】（複数選択可能） 店長・店長候補 支配人（旅館・ホテル等） 調理・補助 接客 添乗員、観光案内人【希望職種｜中分類｜広告・印刷関連】（複数選択可能） 広告デザイナー プランナー ディレクター 動画制作・編集 コピーライター 記者、編集者 配布業務 印刷業務【希望職種｜中分類｜ブライダル・葬祭】（複数選択可能） ブライダルコーディネーター スタッフ 葬祭ディレクター 葬儀師、火葬係【希望職種｜中分類｜公共関連】（複数選択可能） 自衛官 警察官 海上保安官 刑務官 消防員【希望職種｜中分類｜配送（配達）・運転・乗務員】（複数選択可能） 配送（配達）・集荷 トラック運転 ダンプカー運転 バス運転 タクシー・ハイヤー運転手 自動車運転代行 鉄道運転 船舶運転 航空機操縦 キャビンアテンダント 乗務員【希望職種｜中分類｜調査・検査】（複数選択可能） 集金人 検査調査員 希望勤務地（複数選択可） 広島県内 広島市 広島市内 広島市中区 広島市東区 広島市南区 広島市西区 広島市安佐南区 広島市安佐北区 広島市安芸区 広島市佐伯区 福山市 福山駅周辺 その他福山市 広島市・福山市以外 安芸高田市 江田島市 大竹市 尾道市 呉市 庄原市 竹原市 廿日市市 東広島市 府中市 三原市 三次市 安芸郡 神石郡 世羅郡 豊田郡 山県郡 在宅ワーク 希望雇用形態（複数選択可） 正社員 契約社員 パート・アルバイト 日雇い 有期派遣 無期派遣 役員 自己PR戻る次へ就労支援必要情報就労支援に必要な情報を入力してください就労支援必要情報を登録しますか？ ※登録された内容は、企業（事業所）に開示されます。また、「就労支援必要登録」をされた方において、特定就職困難者として該当される方は、求人を行う事業主に公開され、採用が確定した場合、事業主は、各種助成金を申請する場合があります。よろしいですか？就労支援必要情報を登録しますか？ はい いいえ【就労支援対象】 ６０歳以上の方 母子家庭の母等 父子家庭の父（児童扶養手当の受給者に限る）その他 身体障がい者の方 重度身体障がい者の方 知的障がい者の方 重度知的障がい者の方 精神障がい者の方 中国残留邦人等永住帰国者の方 北朝鮮帰国被害者等の方 駐留軍関係離職者の方 沖縄失業者求職手帳所持者の方 漁業離職者求職手帳所持者の方 手帳所持者である漁業離職者等の方 一般旅客定期航路事業等離職者求職手帳所持者の方 港湾運送事業離職者の方 ウクライナ避難民の方 《証明書保持確認》【６０歳以上の方】 官公署及びそれに準ずる機関の発行する書類であって対象労働者の氏名及び年齢が確認できるもの（住民票 の写し、運転免許証の写し 等）。 ただし、本人又は事業主の申告のみに基づき作成されるもの（雇用保険被保険者資格取得等確認通知書等） を除く。 持っていない証明書アップロード証明書アップロード ※選択された証明書における個人情報や就労支援対象項目の証明内容がわかる箇所をそれぞれ撮影してください就労支援希望内容 【母子家庭の母等】 ① 国民年金法（昭和34年法律第141号）に基づき、遺族基礎年金の給付を受けている者が 所持する国民年金証書（写） ② 児童扶養手当法に基づき児童扶養手当の支給を受けていることを証する書類（写） ③ 母子父子寡婦福祉法に基づき、母子福祉資金貸付金の貸付を受けている者が所持する 貸付決定通知書（写） ④ 日本国有鉄道改革法（昭和61年法律第87号。以下同じ。）第６条第２項に規定する旅 客鉄道株式会社の通勤定期乗車券の特別割引制度に基づき市区町村長又は社会福祉事 務所長が発行する特定者資格証明書（写） ⑤ 母子家庭の母等に対する手当や助成制度等を受給していることが確認できる書類（写） ⑥ 児童扶養手当法施行規則（昭和36年厚生省令第51号。以下同じ。）第22条第１項に規 定する児童扶養手当資格喪失通知書（写）及び母子家庭の母等申立書（様式第５号の２ 困）（上記①から⑤までのいずれにもより難い場合に限る。）以下同じ。）第22条第１項に規定する児童扶養手当資格喪失通知書（写）及び母子家庭の母等申立書（様式第５号の２困）（上記①から⑤までのいずれにもより難い場合に限る。） ⑦ 住民票（世帯全員が記載されるもの）（写）及び母子家庭の母等申立書（様式第５号 の２困）（上記イからヘまでのいずれにもより難い場合に限る。） 持っていない証明書アップロード証明書アップロード ※選択された証明書における個人情報や就労支援対象項目の証明内容がわかる箇所をそれぞれ撮影してください就労支援希望内容 【父子家庭の父】（児童扶養手当の受給者に限る） ①児童扶養手当法に基づき、児童扶養手当の支給を受けていることを証する書類（写） ②日本国有鉄道改革法第６条第２項に規定する旅客鉄道株式会社の通勤定期乗車券の特別割引制度に基づき、市区町村長又は社会福祉事務所長が発行する特定者資格証明書（写） ③父子家庭の父に対する手当や助成制度等を受給していることが確認できる書類（写）、並びに父子家庭の父であること及び児童扶養手当の支給を受けていたことの申立 書（様式第５号の３困） ④児童扶養手当法施行規則第22条第１項に規定する児童扶養手当資格喪失通知書（写）、並びに父子家庭の父であること及び児童扶養手当の支給を受けていたことの申立書（様式第５号の３困）（上記①から③までのいずれにもより難い場合に限る。） ⑤住民票（世帯全員が記載されるもの）（写）、並びに父子家庭の父であること及び 児童扶養手当の支給を受けていたことの申立書（様式第５号の３困）（上記①から④までのいずれにもより難い場合に限る。） 持っていない証明書アップロード証明書アップロード ※選択された証明書における個人情報や就労支援対象項目の証明内容がわかる箇所をそれぞれ撮影してください就労支援希望内容 【身体障がい者の方】 身体障害者福祉法（昭和24年法律第283号。以下同じ。）第15条第4項の規定に基づき 交付を受けた身体障害者手帳（写）であって対象労働者の氏名、年齢及び障害の程度が確 認できるもの又は「障害者雇用関係助成金個人番号登録届（様式第９号）」。 なお、身体障害者手帳を所持しない者は、当分の間、次のイ及びロによる医師の診断書 ・意見書（写）であって対象労働者の氏名、年齢及び障害の程度が確認できるもの イ 身体障害者福祉法第15条の規定により都道府県知事の定める医師（以下「指定医」 という。）又は労働安全衛生法（昭和47年法律第57号）第13条に規定する産業医によ る障害者雇用促進法別表に掲げる身体障害を有する旨の診断書・意見書（ただし、心 臓、じん臓、呼吸器、ぼうこう若しくは直腸、小腸又はヒト免疫不全ウイルスによる免 疫の機能の障害については、当分の間、指定医によるものに限る。）を受けること ロ イの診断書は、障害の種類及び程度並びに障害者雇用促進法別表に掲げる障害に該 当する旨を記載したものとすること 持っていない証明書アップロード証明書アップロード ※選択された証明書における個人情報や就労支援対象項目の証明内容がわかる箇所をそれぞれ撮影してください就労支援希望内容 【重度身体障がい者の方】 身体障害者福祉法（昭和24年法律第283号。以下同じ。）第15条第４項の規定に基づき 交付を受けた身体障害者手帳（写）であって対象労働者の氏名、年齢及び障害の程度が確 認できるもの又は「障害者雇用関係助成金個人番号登録届（様式第９号）」。 なお、身体障害者手帳を所持しない者は、当分の間、次のイ及びロによる医師の診断書 ・意見書（写）であって対象労働者の氏名、年齢及び障害の程度が確認できるもの イ 身体障害者福祉法第15条の規定により都道府県知事の定める医師（以下「指定医」 という。）又は労働安全衛生法（昭和47年法律第57号）第13条に規定する産業医によ る障害者雇用促進法別表に掲げる身体障害を有する旨の診断書・意見書（ただし、心 臓、じん臓、呼吸器、ぼうこう若しくは直腸、小腸又はヒト免疫不全ウイルスによる免 疫の機能の障害については、当分の間、指定医によるものに限る。）を受けること ロ イの診断書は、障害の種類及び程度並びに障害者雇用促進法別表に掲げる障害に該 当する旨を記載したものとすること 持っていない証明書アップロード証明書アップロード ※選択された証明書における個人情報や就労支援対象項目の証明内容がわかる箇所をそれぞれ撮影してください就労支援希望内容 【知的障がい者の方】 児童相談所、知的障害者更生相談所、精神保健福祉センター、精神保健指定医又は障害 者職業センターの判定書（対象労働者の知能指数及び身辺処理能力に関する意見を記入 したものをいう。）（写）又は所得税法施行令（昭和40年政令第96号）第31条の２第14号 に規定する療育手帳（写）であって対象労働者の氏名、年齢及び障害の程度が確認できる もの。ただし、「障害者雇用関係助成金個人番号登録届（様式第９号）」をもって療育手帳（写）に代えることができるものとする。 持っていない証明書アップロード証明書アップロード ※選択された証明書における個人情報や就労支援対象項目の証明内容がわかる箇所をそれぞれ撮影してください就労支援希望内容 【重度知的障がい者の方】 児童相談所、知的障害者更生相談所、精神保健福祉センター、精神保健指定医又は障害者職業センターの判定書（対象労働者の知能指数及び身辺処理能力に関する意見を記入 したものをいう。）（写）又は療育手帳（写）であって、対象労働者の氏名、年齢及び障害の程度が確認できるもの。ただし、「障害者雇用関係助成金個人番号登録届（様式第９ 号）」をもって療育手帳（写）に代えることができるものとする。 持っていない証明書アップロード証明書アップロード ※選択された証明書における個人情報や就労支援対象項目の証明内容がわかる箇所をそれぞれ撮影してください就労支援希望内容 【精神障がい者の方】 精神保健福祉法第45条第２項の規定に基づき、交付を受けた精神障害者保健福祉手帳（写）又は主治医の診断書・意見書（原本又は写し）であって対象労働者の氏名が確認できるもの（統合失調症、そううつ病（そう病、うつ病を含む。）又はてんかん以外の精神障害がある者については、上記のうち精神障害者保健福祉手帳（写）に限る。）。ただし、 「障害者雇用関係助成金個人番号登録届（様式第９号）」をもって精神障害者保健福祉手帳（写）に代えることができるものとする。 持っていない証明書アップロード証明書アップロード ※選択された証明書における個人情報や就労支援対象項目の証明内容がわかる箇所をそれぞれ撮影してください就労支援希望内容 【中国残留邦人等永住帰国者の方】 厚生労働大臣による中国残留邦人等支援法第７条に規定する自立支度金の支給決定通知書（写） 厚生労働省社会・援護局長による永住帰国者証明書（写） 各都道府県援護主管課（部）長による中国残留邦人等永住帰国者に準ずる者であることの証明書（写） 持っていない証明書アップロード証明書アップロード ※選択された証明書における個人情報や就労支援対象項目の証明内容がわかる箇所をそれぞれ撮影してください就労支援希望内容 【北朝鮮帰国被害者等の方】 内閣総理大臣による北朝鮮拉致被害者等支援法第５条第１項に規定する拉致被害者等給付金の支給決定通知書（写） 内閣総理大臣による北朝鮮拉致被害者等支援法第５条第２項に規定する滞在援助金の支給決定通知書（写） 持っていない証明書アップロード証明書アップロード ※選択された証明書における個人情報や就労支援対象項目の証明内容がわかる箇所をそれぞれ撮影してください就労支援希望内容 【駐留軍関係離職者の方】 駐留軍関係離職者等臨時措置法に基づく就職指導に関する省令（昭和41年労働省令第26号）第6条第1項に規定する就職指導票（写）であって対象労働者の氏名及年齢が確認できるもの 持っていない証明書アップロード証明書アップロード ※選択された証明書における個人情報や就労支援対象項目の証明内容がわかる箇所をそれぞれ撮影してください就労支援希望内容 【沖縄失業者求職手帳所持者の方】 沖縄失業者求職手帳（写）であって対象労働者の氏名及び年齢が確認できるもの 持っていない証明書アップロード証明書アップロード ※選択された証明書における個人情報や就労支援対象項目の証明内容がわかる箇所をそれぞれ撮影してください就労支援希望内容 【漁業離職者求職手帳所持者の方】 漁臨法漁業離職者求職手帳（写）であって、対象労働者の氏名及び年齢が確認できるもの 持っていない証明書アップロード証明書アップロード ※選択された証明書における個人情報や就労支援対象項目の証明内容がわかる箇所をそれぞれ撮影してください就労支援希望内容 【手帳所持者である漁業離職者等の方】 省令漁業離職者求職手帳（写）であって、対象労働者の氏名及び年齢が確認できるもの 持っていない証明書アップロード証明書アップロード ※選択された証明書における個人情報や就労支援対象項目の証明内容がわかる箇所をそれぞれ撮影してください就労支援希望内容 【一般旅客定期航路事業等離職者求職手帳所持者の方】 一般旅客定期航路事業等離職者求職手帳（写）であって、対象労働者の氏名及び年齢が確認できるもの 持っていない証明書アップロード証明書アップロード ※選択された証明書における個人情報や就労支援対象項目の証明内容がわかる箇所をそれぞれ撮影してください就労支援希望内容 【港湾運送事業離職者の方】 港湾運送事業離職者求職手帳（写）であって、対象労働者の氏名及び年齢が確認できるもの 持っていない証明書アップロード証明書アップロード ※選択された証明書における個人情報や就労支援対象項目の証明内容がわかる箇所をそれぞれ撮影してください就労支援希望内容 【ウクライナ避難民の方】 ①ウクライナ避難民であることの証明書（写） ②在留カード（写）（許可年月日が、原則、令和４年３月15日以降のものに限る。） 持っていない証明書アップロード証明書アップロード ※選択された証明書における個人情報や就労支援対象項目の証明内容がわかる箇所をそれぞれ撮影してください就労支援希望内容 戻る確認入力内容のご確認 内容に間違いなければ「登録する」を押してください。 基本情報 氏名 フリガナ 生年月日（年） 年齢 郵便番号 都道府県 市区群町村 番地 マンション 号室 電話番号 メールアドレス 性別 国籍 国名 在留カードの有無 在留期間 満了日 在留資格 就労制限の有無 資格外活動許可欄（許可内容） 職歴１ 入社年月 会社名（事業所名） 在籍の有無 退職年 仕事の内容 職歴２ 入社年月 会社名（事業所名） 在籍の有無 退職年 仕事の内容 職歴３ 入社年月 会社名（事業所名） 在籍の有無 退職年 仕事の内容 資格・学歴 資格又は免許等 最終学歴 希望条件 就労可能時間 上記以外の希望等 就労希望日数 希望する職種 第１希望職種｜大分類 第１希望職種｜中分類 第２希望職種｜大分類 第２希望職種｜中分類 第３希望職種｜大分類 第３希望職種｜中分類 希望勤務地 等 希望勤務地 希望雇用形態 自己PR 就労支援必要情報 就労支援必要情報を登録しますか？ 就労支援対象 証明書保持確認 ６０歳以上の方 【証明書保持確認】【就労支援希望内容】 母子家庭の母等 【証明書保持確認】【就労支援希望内容】 父子家庭の父（児童扶養手当の受給者に限る） 【証明書保持確認】【就労支援希望内容】 身体障がい者の方 【証明書保持確認】【就労支援希望内容】 重度身体障がい者の方証明書保持確認 【証明書保持確認】【就労支援希望内容】 知的障がい者の方証明書保持確認 【証明書保持確認】【就労支援希望内容】 重度知的障がい者の方証明書保持確認 【証明書保持確認】【就労支援希望内容】 精神障がい者の方証明書保持確認 【証明書保持確認】【就労支援希望内容】 中国残留邦人等永住帰国者の方証明書保持確認 【証明書保持確認】【就労支援希望内容】 北朝鮮帰国被害者等の方証明書保持確認 【証明書保持確認】【就労支援希望内容】 駐留軍関係離職者の方証明書保持確認 【証明書保持確認】【就労支援希望内容】 沖縄失業者求職手帳所持者の方証明書保持確認 【証明書保持確認】【就労支援希望内容】 漁業離職者求職手帳所持者の方証明書保持確認 【証明書保持確認】【就労支援希望内容】 手帳所持者である漁業離職者等の方証明書保持確認 【証明書保持確認】【就労支援希望内容】 一般旅客定期航路事業等離職者求職手帳所持者の方証明書保持確認 【証明書保持確認】【就労支援希望内容】 港湾運送事業離職者の方証明書保持確認 【証明書保持確認】【就労支援希望内容】 ウクライナ避難民の方証明書保持確認 【証明書保持確認】【就労支援希望内容】 ※アップロード画像は確認画面には表示されません。送信後に処理されます。画像に誤りがないか、前の入力画面でご確認のうえ送信してください。 本フォームのご利用にあたっては、以下に関する関する同意事項をご確認ください。 求職者のみなさまへ 業務の運営に関する規定 上記の利用規約に関する事項について同意の方は「同意する」にチェックしてください。 ※規約及び注意事項を最後までご確認いただくと、同意にチェックできるようになります。 同意する戻る登録する承諾を押すと登録情報（個人情報）および就労支援登録内容が紹介時に企業へ開示されます。 よろしいですか？ 前に戻る 承諾する
